住院记录

hospitalization note

简介

又称“住院志”、“住院病历”。是医生对住院病人诊断、治疗及各种检查的文字记录。住院记录一般由住院医师完成。内容为：①一般项目。姓名、性别、年龄、籍贯、住址、职业、入院日期、病历记录日期、病历可靠性程度等。②主诉。③现病史。④既往史。⑤个人史和家族史。⑥体格检查。⑦诊断。⑧诊疗计划。⑨医师签名。

拓展资料